ANATOMIA DO QUADRIL

O quadril é uma articulação semelhante a uma bola no pegador de sorvete, onde a cabeça femoral (esférica) é o sorvete e o acetábulo (em forma de taça) é o pegador. Esse tipo de configuração garante a articulação do quadril uma boa amplitude de movimento e principalmente grande estabilidade, para a realização de atividades diária como caminhadas, agachamento e subir degraus. Entender como é formado e como agem os componentes do quadril pode nos ajudar a compreender seu funcionamento,  como pode ser lesionado e quão desafiadora é a sua recuperação.
            A camada mais profunda do quadril inclui os ossos e as articulações, a seguinte é constituída pelos ligamentos da cápsula articular e  camada mais superficial é formada pelos tendões e os músculos.

Ossos e articulação

            O esqueleto do quadril é formado pela articulação acetábulo (uma região em forma de taça localizada na parte inferior do osso da pelve) e pela cabeça do fêmur. A superfície do acetábulo tem angulação de 45° inferiormente e 15° anteriormente em média, num quadril normal, e a cabeça do fêmur tem 15º de angulação anterior. O posicionamento dessas estruturas – alem da profundidade do acetábulo – garantem uma grande estabilidade dessa articulação.
            Abaixo da cabeça femoral está uma estrutura mais estreita chamada colo do fêmur e mais abaixo dela uma região onde há a inserção de importantes músculos, que atuam na movimentação do quadril e apoio do corpo. A região dos trocânteres. 


Ligamentos

            Internamente, envolvendo a borda do acetábulo, existe uma estrutura fibrocartilaginosa em forma de anel que aumenta a cobertura da cabeça femoral e também ajuda na estabilidade do quadril. O labrum. Ligando a cabeça do fêmur ao fundo do acetábulo existe um ligamento que também ajuda na estabilidade do quadril e auxilia na vascularização de uma pequena porção da cabeça. O ligamento redondo. Externamente ao acetábulo outros três ligamentos ajudam a conferir estabilidade do quadril. Ílio, pubo e isquiofemorais, questão em íntimo contato com a cápsula que envolve a articulação.



Músculos e tendões

            O quadril é cercado por potentes músculos que são responsáveis por seus movimentos de flexão, extensão, adução e abdução, rotação e circundação. É através desses movimentos que é feita a deambulação.  
            Os músculos que realizam a flexão do quadril estão situados na parte anterior da coxa. Os mais importantes são: o psoas; o ilíaco; sartório; reto femoral, tensor da fáscia lata. Alguns outros músculos mediais também auxiliam na flexão do quadril, são eles: pectíneo; adutor curto e longo; e as fibras anteriores dos glúteos mínimo e médio.
            Os músculos extensores do quadril são os músculos da região glútea e posteriores da coxa: glúteo máximo, fibras posteriores de glúteo médio, fibras posteriores de glúteo mínimo, porção longa do bíceps femoral, semitendinoso, semimembranoso e porção extensora do adutor magno.
            Os músculos que auxiliam na abdução (distanciam lateralmente o membro da linha média do corpo) são: fibras superiores e laterais de glúteo máximo, glúteo médio, glúteo mínimo, tensor da fáscia lata, piriforme, sartório, obturador interno e externo.
            Os músculos que promovem a adução (aproximam o membro da linha média) são: adutor magno, adutor longo e curto. Outros músculos que também auxiliam nessa função são: grácil, pectíneo, psoas ilíaco, fibras inferiores e mediais do glúteo máximo, semitendinoso e semimembranoso.

            Os músculos que fazem a rotação externa do quadril são: piriforme; obturador externo e interno, gêmeo superior e inferior e quadrado femoral. São auxiliados por fibras posteriores do glúteo médio, sartório, porção longa de bíceps femoral, pectíneo, grácil, adutores longo, curto e magno.
            Por fim os músculos que auxiliam a rotação interna do quadril são: glúteo mínimo, tensor da fáscia lata, fibras anteriores de glúteo médio, semitendinoso e semimembranoso.


Nervos
                   
            Todos os nervos que descendem pela coxa têm origem nos segmentos mais inferiores da coluna lombar e passam pelo quadril. Existem três grandes troncos nervosos para os membros inferiores. O nervo Ciático, que passa posteriormente à pelve descendo pela parte posterior da coxa; o nervo Femoral, que passa anteriormente à articulação do quadril e desce pela face anterior da coxa e o nervo obturatório que passa dentro do forame que leva o mesmo nome e desce pela face medial da coxa

Vasos sanguíneos

            A mais importante fonte de suprimento sanguíneo para o quadril é feito por ramos da artéria femoral profunda, que por sua vez, é ramo direto da artéria femoral.           Esses ramos são as artérias circunflexas anterior e posterior. A primeira, manda a maior parte dos seus ramos para o trocânter maior e a circunflexa posterior envia grande parte dos seus ramos para a cabeça femoral e, por isso, é responsável por quase toda a vascularização dessa região.



Artroplastia do Quadril

Artroplastia do Quadril

            A Artroplastia é uma cirurgia que se caracteriza pela substituição das superfícies de articulações defeituosas por biomateriais, visando reestabelecer a função dessas articulações. É um método realizado com sucesso em quase todas articulações. No quadril as artroplastias são indicadas no tratamento das artroses dolorosas e das fraturas desviadas do colo deo fêmur em idosos.


            As primeiras próteses do quadril idealizadas foram confeccionadas com materiais que tinham pouca bio-compatibilidade. No entanto, as próteses atuais são feitas de materiais totalmente inertes. Os mais empregados são: as ligas metálicas de crômo-titânio, cobalto, aço inox, usadas na confecção de hastes e cabeças femorais; o polietileno, uma espécie de plástico muito resistente, usado em componentes acetabulares; a cerâmica, usada na fabricação de cabeças femorais e componentes acetabulares não cimentados; e o polimetilmetacrilato, tambem conhecido como cimento ortopédico, usado para a fixação desses componentes.


            Existem tipos deferentes de artroplastia do quadril, cada uma com sua indicação própria. São elas: artroplastia resseccional de Gidrlestone, artroplastias parciais em que há a substituição apenas do lado femoral, as totais em que há a troca tanto do lado femoral quanto do acetabular e as artroplastias de resurfacing ou superfície.     


Artroplastia Resseccional de Girdlestone

            Esse tipo de artoplastia foi amplamente realizada em meados do século XVIII e popularizada por um cirurgião inglês chamado Gathorne Robert Girdlestone. Por isso o nome da cirurgia. Esta consiste na simples retirada da cabeça do fêmur e na época, essa técnica era usada para o tratamento de tuberculose da cabeça femoral.

 
           
            Nos dias atuais a cirurgia ainda é realizada, mas tem indicações muito restritas. É indicada em casos nos quais os riscos de insucesso na colocação de uma prótese são muito elevados.
            Apesar da falta da cabeça articulando com o acetábulo, com um acompanhamento fisioterápico adequado e treino de marcha, o paciente pode voltar a deambular e ter uma qualidade de vida de regular a boa. 

Hemiartroplastia ou Artroplastia Parcial do Quadril 

            As artroplastias parciais são cirurgias em que há a substituição da apenas da superfície articular do fêmur por um componente protético, que ira se articular com o acetábulo normal do paciente. Essa cirurgia é indicada para o tratamento de fraturas do colo femoral desviadas, em pacientes idosos e com precárias condições de saúde. Existem basicamente dois tipos de próteses parciais, as monopolares e as bipolares. Há uma grande divergência entre os ortopedistas sobre qual desses modelos é melhor. No entanto, sabemos que são próteses cujas vantagens e desvantagens se equivalem e que ambas têm durabilidade muito inferior às artroplastias totais. 


            Ouro tipo de artroplastia parcial é a endoprótese. Essas próteses são indicadas para casos em que é necessária a substituição de grandes segmentos ósseos, como no caso de tumores que comprometam a parte superior do fêmur.   

Artroplastia Total do Quadril (ATQ)


            As  artroplastias totais do quadril são cirurgias em que há a substituição das superfícies articulares do fêmur e do acetábulo por componentes protéticos, que irão se articular entre si. É uma das cirurgias com resultados mais satisfatórios da atualidade. É realizada por um acesso cirúrgico de aproximadamente 20 cm.


            Os componentes femoral e acetabular podem ser fixados ao osso do paciente com de cimento ortopédico (prótese total cimentada); através da instalação sob pressão dos componentes, associado a um processo chamado osteointegração em que há um crescimento de osso para dentro do trabeculado metálico da prótese (prótese total não cimentada); e por uma associação dessas técnicas, onde normalmente, o componente femoral é cimentado e o acetabular é não cimentado (prótese total híbrida). São técnicas diferentes com vantagens e desvantagens peculiares a cada uma e são indicadas de acordo com a preferência do cirurgião.


            As superfícies de contato entre os componentes do acetábulo e fêmur é motivo de grandes estudos, desde os primórdios da artroplastia. As mais utilizadas nos dias atuais são as de metal-polietileno, cerâmica-polietileno e cerâmica-cerâmica. Existe uma tendência mundial ao uso da cerâmica pois acredita-se que ela seja o material mais durável entre todos, entretanto, as próteses de cerâmica são novas e o  tempo de seguimento desses pacientes é muito curto para podemos comprovar tal durabilidade. Já as próteses com superfície metal-polietileno tem um seguimento maior e, quando bem feitas, seguramente duram dez anos ou mais.
            A durabilidade das próteses do quadril dependem de alguns fatores: A habilidade do cirurgião é o primeiro e o mais importante deles. Outro fator é o esforço a que essa prótese será submetida. Exercícios vigorosos e excesso de peso podem causar estresses no sistema, levando à soltura dos componentes. As ATQ's são cirurgias geralmente bem sucedidas e suas taxas de complicação são raras. Entre as principais complicações podemos citar as lesões neurológicas, que podem ocorrer durante o procedimento cirúrgico, além de alongamento ou encurtamento do membro operado, luxações da prótese, infecção e trombose venosa profunda nas pernas, que são complicações a curto ou médio prazo.
            O desgaste é a principal complicação a longo prazo. O nosso organismo forma reações celulares às pequenas partículas que são liberadas pelo polietileno, pelas partículas de metal ou pelo próprio cimento ortopédico que foi usado para fixação. Todos esses produtos causam reação óssea chamada osteólise, que causa o afrouxamento e soltura da prótese.
            Podemos afirmar, a respeito das ATQ's, que com a melhora dos intrumentais cirúrgicos e da tecnologia dos materiais, com advento de melhores superfícies de contato e melhor design do componentes; as próteses do quadril tendem a uma maior durabilidade. No entanto sabemos que essa evolução é contínua e é certo que ainda estamos longe de conseguir com que as próteses funcionem tão bem quanto um quadril normal e que tenham uma durabilidade tão boa.
            Demais dúvidas a respeito dos cuidados que devem ser tomados no pré e pós operatório podem ser vistos no ­Manual de orientação e cuidados  idealizado pelo Grupo de Cirurgia do Quadril da Santa Casa de  Misericórdia de São Paulo.  


Artroplastia de Resurfacing



            A artrose do quadril é uma doença que destrói gradativamente a articulação. Em alguns casos acomete indivíduos jovens onde a indicação da artroplastia total não é ideal (já que essas próteses têm durabilidade de dez anos, em média). Nesses casos, podemos utilizar a artroplastia de resurfacing. A idéia desse tipo de  prótese é substituir apenas a(s) camada(s) de osso acometida(s) pela doença, substituindo-a(s) por superfície(s) articulare(s), ressecando a menor quantidade possível. Sua durabilidade é inferior a da prótese total, mas acredita-se que, como retiramos pouco osso na sua instalação, a sua conversão para prótese total seria mais fácil pois haveria menor perda óssea.


            A idéia das artroplastias de superfície não é exatamente nova. Há mais de 100 anos já haviam relatos desse conceito, na época as próteses eram fabricadas com uma infinidade de materiais como marfim, ouro e plástico, mas nenhuma apresentou bons resultados. Atualmente essas próteses são feitas de metal.
            O grande problema das próteses de supefície é que seus resultados não são tão satisfatórios assim. O componente femoral da prótese causa um enfraquecimento no colo femoral e o estresse dessa região pode culminar com fratura. Outro problema é que essa prótese é feita de componentes metálicos apenas e temos o contato metal-metal. Isso faz com que a fricção dessas superfícies liberem íons de metal no organismo, que são cancerígenos e podem causar toxicigênicidade. 




ARTROSCOPIA DO QUADRIL


            A artroscopia para  diagnóstico e tratamento de doenças de grandes articulações, (como ombro, quadril, joelho, punho e tornozelo) apesar de ser considerada um grande avanço da medicina moderna, não é uma idéia exatamente nova. Particularmente no quadril, a artroscopia foi idealizada em 1931, por Burman, que realizou o procedimento em cadáveres. Porém, devido à dificuldade de abordagem dessa articulação, a artroscopia permaneceu em esquecimento até o início da década de 1980, quando, nos Estados Unidos, James Glick e Thomas Sampson desenvolveram instrumentais que permitiam melhor acesso à articulação do quadril e propuseram o posicionamento lateral para realização do procedimento artroscópico.
            Nos dias atuais, com como o avanço dos métodos de diagnóstico, a melhora no desenho do instrumental e o aumento da experiência dos cirurgiões, o método vem crescendo e ganhando cada vez mais adeptos dentro da sociedade ortopédica.
            A artroscopia do quadril tem como principais indicações o tratamento de doenças, como lesões da cartilagem articular acetabular, impacto fêmoro-acetabular, na retirada de corpos livres intra-articulares. E pode ser útil em pacientes sem diagnóstico,
sendo utilizada como método de diagnóstico primário.
            A cirurgia é feita com o paciente sob tração do membro a ser operado, de forma que tenhamos uma abertura da articulação. A partir daí, são feitas duas ou três pequenas incisões na pele, de aproximadamente 2 centímetros, os chamados portais, por onde entram os intrumentos cirúrgicos e uma  “mini-câmera” chamada óptica que mostra o procedimentoem um televisor. A partir daí são feitas as regularizações cirúrgicas próprias de cada doença.